Сучасні уявлення про поширеність та етіопатогенетичні механізми бронхіальної астми у дітей

Таран Наталя Миколаївна, кандидат медичних наук


Бронхіальна астма (БА) - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, у розвитку якого значну роль відіграють безліч клітин і клітинних елементів. Хронічне запалення викликає супутнє підвищення гіперреактивності дихальних шляхів, що призводить до повторних епізодів свистячих хрипів, ядухи, відчуття тиску у грудях і кашлю, особливо вночі або рано вранці. Ці епізоди зазвичай пов'язані зі зворотньою бронхіальною обструкцією, яка під впливом лікування або, дуже рідко, самостійно регресує. Педіатрична пульмонологія не є виключенням, тому проблема алергічних хвороб легенів є доволі актуальна і в цьому розділі медицини. До числа таких хвороб входить бронхіальна астма, екзогенний алергічний альвеоліт, алергічний бронхолегеневий аспергільоз тощо. Та за своєю поширеністю, тяжкістю перебігу і можливою небезпекою для життя хворих лідирує саме бронхіальна астма, як і раніше залишаючись актуальною проблемою педіатрії та клінічної медицини в цілому.
Це захворювання, розпочавшись у дитинстві, часто триває все життя, стаючи причиною інвалідності. Епідеміологічні дослідження останніх років постійно підтверджують високу поширеність БА у дітей, вона варіює в різних країнах і популяціях і становить 4 - 15%. В останні роки значно збільшилася кількість дітей та підлітків, що страждають на бронхіальну астму. За даними офіційної статистики, їх число перевищує чверть мільйона чоловік на території України. Однак і ці цифри не можна вважати повними. За результатами епідеміологічних досліджень, проведених на кафедрі факультетської педіатрії Запорізького державного медичного університету за методикою ISAAC, поширеність БА серед дітей м. Запоріжжя зросла в 3,5 рази, а АР - у 7 разів за період з 2002 по 2005 роки. Нажаль, постійно і до тепер зустрічається гіподіагностика цих захворювань. Особливу увагу слід звернути на дітей молодшого віку з частими обструктивними бронхітами, дітей, які мають симптоми свистячого дихання (так званий, wheezing у дітей до 5 років) та/або напади кашлю в нічні часи. Досить часто такі діти роками не мають гідного лікування, не отримують базисну терапію з однієї лише причини – недостатнього рівня діагностики гіперреактивності бронхів та доволі пізнього установлення діагнозу БА.
Бронхіальна астма - поліетіологічне захворювання, у розвитку якого відіграють роль як внутрішні фактори ризику, що зумовлюють схильність до нього людини, так і зовнішні фактори, які викликають розвиток патології у схильних до неї людей та призводять до загострення захворювання або до тривалого збереження симптомів хвороби. Досягнутий в даний час прогрес у вивченні механізмів розвитку БА став основою для розробки нової концепції її патогенеза, згідно з якою основу астми як захворювання складає алергічне запалення дихальних шляхів і пов'язана з ним гіперреактивність бронхів. S. Holgate і співавтори ще в 2003р. на основі біопсійного матеріалу виявили, що запальні зміни різного ступеня вираженості простежуються, починаючи з ранніх строків хвороби, іноді задовго до появи перших клінічних симптомів, а також у міжприступному періоді, як при досить важкому, так і при легкому варіанті перебігу хвороби. В останні роки особлива увага приділяється патогенетичному підходу у лікуванні хворих на алергічні захворювання, в тому числі і бронхіальної астми.
Хоча вже достовірно доведено, що при бронхіальній астмі безліч хімічних медіаторів запалення зумовлюють клітинні прояви, проте одну з ключових ролей, за останніми дослідженнями, відіграють цістеїнові лейкотрієни (ЛТ). ЛТ - не тільки потужні бронхоконстриктори, але і беруть участь у підвищенні проникності судин і гіперсекреції слизу, вивільненні нейропептидаз, що впливають на активацію еозинофілів, гладкої мускулатури бронхів і депозицію колагена. У хворих на бронхіальну астму в періоді загострення зареєстровано достовірне підвищення рівня цистеїнілових лейкотриєнів, ступінь яких прямо залежна від тяжкості патологічного процесу. Це відкриття дало змогу розробити інноваційний метод лікування алергічних захворювань, а саме антилейкотрієнову терапію, яка в останні часи набуває широкого розповсюдження та демонструє позитивний лікувальний ефект. Але все одно є когорта дітей, хворих на бронхіальну астму, яка важко піддається лікуванню і, ймовірно, основою запалення виступають інші механізми. Досить цікавим є напрямок алергології та пульмонології, що вивчає вплив оксиду азоту та його кореляцію з показниками специфічної та неспецифічної резистентності організму хворих на бронхіальну астму. Встановлено, що реагіновий імунокомплексний механізм алергійних реакцій перебуває в деякому конкурентному відношенні стосовно синтезу лейкотриєнів й оксиду азоту. Встановлено, що оксид азоту є не тільки маркером алергійного запалення, але й співучасником його, тобто, медіатором запалення. Тому на ранніх етапах формування алергійного запалення в бронхах збільшення синтезу оксиду азоту є компенсаторним механізмом і сприяє бронходилятації й при прогресуванні захворювання кінцеве його підвищення здобуває вже характер патогенного.
Відносно недавно була розроблена схема формування нереагінопосередкованого запального процесу в бронхах, що ймовірно і є тим альтернативним шляхом запалення дихальних шляхів, що практично не реагує на лікування. Але ця теорія ще повинна бути доопрацьована науковцями. Достовірно відомо, що в основі бронхіальної астми як хронічного захворювання лежить алергічне запалення бронхів, отже логічним буде уявлення про БА як про класичне і найвищою мірою антигенспецифічне захворювання. Здатність до продукції специфічних протиалергічних антитіл, як і рівень загального сироваткового IgE, перебуває під суворим генетичним контролем. При розгляді літературних даних звертає на себе увагу той факт, що навіть при доволі вивченому механізмі патогенеза захворювання на астму ми, все ж таки маємо дискусійні питання. А саме, чому не завжди вираженість симптомів захворювання залежить від рівнів маркерів запалення. Ми бачимо безліч дітей з надвисокими рівнями IgЕ та/або єозінофільного катіонного білку в той час, як тяжкість астми у таких дітей дорівнює легкій і, навпаки, діти з важкими та частими нападами ядухи не завжди мають високі рівні маркерів запалення. В світі зараз ведуться пошуки генів, мутантні форми яких визначають розвиток атопії та винні у формувінні подібних ситуацій. Пізнання генетичних механізмів виникнення бронхіальної астми, безсумнівно, веде до нового розуміння природи захворювання і дозволить просунутися вперед на шляху її попередження і підвищення ефективності терапії.
Внутрішні фактори (або вроджені характеристики організму) включають генетичну схильність до розвитку або БА, або алергічної сенситізації, або гіперреактивності дихальних шляхів. Існують вагомі докази того, що бронхіальна астма є спадковим захворюванням. Численні дослідження продемонстрували більш високий рівень поширеності цього захворювання і пов'язаного з нею фенотипа у дітей, чиї батьки страждають на БА, у порівнянні з дітьми з необтяженою спадковісттю. Є дані, що ризик розвитку алергічного захворювання у дитини, один з батьків якої також страждає на бронхіальну астму, становить 50% і зростає до 65%, якщо обидва батьки хворіють на алергічні хвороби. У разі обстеження близнюків оцінюється вплив генетичних факторів на можливий подальший розвиток патології (не обов'язково алергічної) і він становить 35-70% залежно від популяції і дизайна дослідження. Відомо, що якщо поширеність БА в загальній популяції складає 4-15%, то серед родичів першого ступеня спорідненості вона зростає до 20-25%.
Основними складовими, що повинні бути притаманні індивіду для розвитку алергічної патології, є атопія, що являє собою найбільш важливий внутрішній чинник, що призводить до розвитку БА. У популяційних епідеміологічних дослідженнях було доведено, що 50% випадків астма має відношення саме до атопії. Однак, незважаючи на те, що популяційні дослідження припускають зв'язок між поширеністю атопії вцілому і астми зокрема, все ж слід розглядати першу тільки як один із факторів, нехай навіть і дуже важливих, необхідних для розвитку захворювання на бронхіальну астму.
Окрім атопічної схильності, важливим чинником в розвитку бронхіальної астми є гіперреактивність дихальних шляхів (ГДШ) - стан, при якому просвіт бронхів звужується занадто легко або дуже потужно у відповідь на вплив зовнішніх або внутрішніх подразників. ГДШ є основним фактором ризику розвитку БА. Цей стан має спадковий компонент, тісно пов'язаний з рівнем IgE в сироватці і запаленням дихальних шляхів. Навіть у разі безсимптомного перебігу гіпереактивність дихальних шляхів тісно пов'язана із запаленням і перебудовою їх. Це свідчить про те, що таке запалення в бронхіальній стінці майже завжди передує клінічним проявам БА.
Зовнішні фактори також безсумніву сприяють розвитку бронхіальної астми у схильних осіб. Алергени та професійні сенсибілізатори розглядаються як найбільш важливі чинники цього стану з урахуванням того, що вони можуть спочатку сенсибілізувати дихальні шляхи, провокуючи початок захворювання, і надалі підтримують його розвиток та викликають появу астматичних нападів або тривале збереження симптоматики. Але досконально не вивчені закономірності впливу цих чинників на людину зі схильністю до алергії та тривалість впливу несприятливого фактору зовнішньго середовища на організм для виникнення симптомів захворювання. Відкритим залишається питання щодо можливої залежності між інтенсивністю такого впливу та силою відповідної реакції організму людини, і чи є така залежність взагалі.
Разом з тим, бронхіальна астма у дітей, як і всі алергічні захворювання легень, все ж таки екологічно обумовлена і провокується несприятливими зовнішньосередовищними впливами. У переліку причинних факторів найважливіше значення відіграють побутові, грибкові, пилкові алергени, а також промислові хімічні агенти. Особливо гостро стоїть питання про вплив несприятливих умов зовнішнього середовища не тільки на організм людини безпосередньо, але й опосередковано. Доведено, що пилок рослин (один з найрозпоширеніших тригерів) в останні часи змінює свою білкову структуру на більш агресивну, що, в свою чергу, призводить до збільшення чутливості. Це відбувається, найімовірніше, під впливом активної сонячної радіації та несприятливих умов середовища. Як результат, ми маємо більш масові звернення по невідкладну допомогу пацієнтів з полінозом та астмою в період цвітіння бур'янів.
Таким чином, генетично детермінована атопія є необхідною, але ще недостатньою умовою для виникнення бронхіальної астми. Для реалізації в подальшому проявів захворювання на бронхіальну астму обов'язковим є комплаєнс між генетичними факторами, індивідуальними особливостями організму та чинниками довкілля. Саме ці умови, нажаль, недостатньо вивчені і характеризують розвиток в подальшому певного фенотипу захворювання.



Другие статьи автора:

Поняття фенотипу та особливості перебігу бронхіальної астми

Сутність та ефективність методу алерегенспецифічної імунотерапії у дітей з бронхіальною астмою

Прочитано 821 раз