Сутність та ефективність методу алерегенспецифічної імунотерапії у дітей з бронхіальною астмою

Таран Наталя Миколаївна, кандидат медичних наук


Алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ) теперішнього часу - єдиний метод лікування алергії, що дозволяє не пригнітити симптоми, а впоратися з причиною алергії – виникненням збоченої неадекватної імунної відповіді. Метод ґрунтується на введенні доз алергену, що поступово збільшуються. Спочатку пацієнту вводять мінімальні, а потім все вищі дози алергену у вигляді спеціально виготовленого розчину або драже. В результаті організм, умовно кажучи, «навчається» переключати збочену імунну відповідь на більш фізіологічну, а саме, замість гіперпродукції IgE перважно починає синтезуватися блокуючий IgG.
Важливим є той факт, що АСІТ не тільки впливає на всі ланки алергічного процесу, а й володіє тривалим профілактичним ефектом після завершення лікувальних курсів. Тому останній перегляд GINA включив до схеми лікування атопічних захворювань і алергенспецифічну імунотерапію, яка виступає одним з альтернативних методів лікування.
За історію свого існування назва цього виду терапії пертерпівала низку змін. Всесвітня організація охорони здоров'я спільно з провідними асоціаціями алергологів рекомендує замість термінів «специфічна гіпосенсібілізація», «специфічна імунотерапія», «аллергенспеціфічна імунотерапія» використовувати для назви методу імунотерапії алергічних захворювань такі визначення: «Імунотерапія алергенами», «специфічна вакцинація алергії», «специфічна алерговакцинація» (WHO Position paper in Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases, 1997).
Щоб придбати знання, необхідні для проведення АСІТ, людству знадобилося майже 100 років. На шляху вивчення даного методу було безліч вдалих відкриттів та невдач, але всі вони допомогли виявити основні проблеми, пов'язані з АСІТ - можливість тяжких побічних реакцій і складність дозування аллергену. Ці проблеми з плином часу були успішно вирішені, АСІТ увійшла до переліку базової терапії атопічних захворювань за даними міжнародного консенсусу GINA ще у 2009 році. Але до теперішнього часу багато практикуючих лікарів з побоюванням ставляться до необхідності призначати такий вид лікування своїм пацієнтам. Крім того, немає одностайної думки вчених щодо оптимальної тривалості цього виду терапії, не розроблені критерії (окрім клінічних ознак перебігу захворювання) ефективності лікування методом імунотерапії.
Як вже було зазначено вище, на розробку принципів алерегнспецифічної імунотерапії людству знадобилось понад 100 років. У 1819 р. Босток, що страждав сезонним алергічним ринітом, описав його як сінну лихоманку та припускав, що захворювання якось пов'язане з сіном. У 1869 р. Блеклі, намагаючись з'ясувати причину загострень сінної лихоманки, поставив на собі перші шкірні проби, наносячи пилок на ділянки шкіри з пошкодженим епідермісом. Швидкий розвиток запалення довів зв'язок сінної лихоманки з пилком рослин. Але на той час це відкриття не набуло широкого розголосу і вподальшому дослідникам довелося відкривати заново закономірності цих зв'язків. У 1902-1905 рр. вчені Праустніц і Дунбар, які також страждали на сінну лихоманку, в серіях експериментів на собі намагалися з'ясувати природу даного захворювання і розробити методи лікування. Вони отримали кінську антисироватку проти пилку, але зазнали невдачі через розвиток сироваткової хвороби.
Найбільш обгрунтовано імунотерапію представили англійські дослідники Леонард Нун і Джон Фрімен, яким належить перша публікація в журналі Lancet за 1911 р. про лікувальне застосування специфічної імунотерапії у 20 хворих на сінну лихоманку. Вперше імунотерапія алергенами при астмі була використана Кауфілдом у 1921 р. В подальшому в Росії розвиток саме цього методу лікування пов'язано з ім'ям академіка А.Д. Адо та його школою. Сучасний досвід застосування АСІТ в дитячих клініках міста Запоріжжя, Дніпропетровська та інших, Інститута педіатрії, акушерства та гінекології АМН України також показав високу ефективність і безпеку данного методу у дітей з алергічними захворюваннями.
Відповідно до сучасних уявлень, продукція IgE або IgG при імунній відповіді визначається Т-хелпер - лімфоцитами (Th-або CD4 лімфоцити), які в результаті розпізнавання антигену можуть диференціюватися з Th-0 у Th-клітини 1 або 2 типу. Th-1 опосередкований варіант відповіді призводить до продукції IgG-антитіл. Цитокіни Th-1 (інтерлейкін-2 та інтерферон) сприяють диференціюванню Th-0 у Th-1 і пригнічують синтез Th-2. При атопії спостерігається переважне диференціювання проліферуючих Th-0 лімфоцитів у Th-2. Th-2 клітини беруть участь у запуску і підтримці продукції IgE-антитіл. Цитокіни Th-2 (IL-4, IL-13, IL-5) сприяють диференціюванню Th-2 і пригнічують Th-1.
При АСІТ відзначається підвищення вмісту клітин, що продукують IL-12, посилення експресії HLA-DR (антигенпрезентуючі клітини), поява рецепторів для IL-2, підвищення продукції Th-1 клітин, перемикання Th-2 відповіді на Th-1 відповідь, що призводить до перемикання з IgE-імунної відповіді на IgG-відповідь, тобто до запуску і підтримки продукції IgG-антитіл (блокуючих) або формування Т-лімфоцитарної толерантності. Ступінь відповідності такої імунотерапії класичним моделям толерантності залишається предметом вивчення та дискусій. Та вже достовірно доведено, що АСІТ діє практично на всі патогенетично значущі ланки алергічного процесу, надає гальмівної дії на клітинний і медіаторний компоненти алергічного запалення, гальмує ранню і пізню фази IgE-опосередкованої алергії. Імунотерапія діє на викликану алергеном продукцію цитокінів запалення, включаючи IL-4 та інтерферон. В результаті лікування таким методом пригнічуються ефекторні ланки алергічного запалення: зменшується вміст мастоцитів, пригнічується накопичення клітин запалення (еозинофілів і нейтрофілів), що, у свою чергу, призводить до пригнічення накопичення в тканинах організму хворого медіаторів запалення, які вивільняються з цих клітин. А потім призводить до зменшення секреції хемотаксичних посередників, що ініціюють пізню фазу алергічного запалення і неспецифічну тканинну реактивність. Виникаючі при АСІТ зміни характеру представництва цитокінових маркерів, зниження тканинної (органної) чутливості до експозиції алергену, зниження неспецифічної тканинної гіперреактивності, пригнічення ознак алергічного запалення зберігаються протягом тривалого часу.
Ефективність АСІТ доведена в подвійних сліпих плацебо контрольованих дослідженнях, однак може бути вельми варіабельною в залежності від виду сенситизації, виду та якості алергенів, що вводяться до організму дитини, способу введення алергенів, кількості та тривалості лікування, віку та індивідуальних особливостей пацієнта, нозологічної форми атопічного захворювання. Найбільш висока ефективність імунотерапії (до 80-90% позитивних результатів) відзначається при полінозі, алергічному ринокон'юнктивіті, інсектній алергії. Щодо аналогічних даних при бронхіальній астмі у дітей, то література наводить доволі суперечливі дані – є певний контингент дітей, що мають явний позитивний клінічний ефект, і, навпаки, зустрічаються діти, що практично не чутливі до такого виду лікування. Однозначної відповіді, чому у них АСІТ не впливає належним чином на певні ланки патогенезу алергії, світова та вітчизняна література не надає.
Нами знайдені данні, що при атопічній формі бронхіальної астми у дорослих ефективність лікування методом імунотерапії становить близько 70-75%. Зацікваленість викликають аналогічні цифри для дитячого контингента з різними фенотиповими особливостями перебігу бронхіальної астми. Аналіз літературних даних про ефективність і безпеку застосування АСІТ у дітей дозволяє стверджувати, що раннє проведення такого виду лікування зменшує розвиток додаткової сенсибілізації у моносенсібілізованих дітей, знижує ризик формування бронхіальної астми у дітей з алергічним ринітом. Однак данні світової медицини мають доволі суперечливиі відомості щодо оптимального віку дитини для початку лікування таким методом. Вітчизняні вчені наголошують, що оптимальним є вік 5 років, але існує думка щодо доцільності більш пізнього початку такої терапії у зв'язку з остаточним становленням імунної системи у дітей після 8-10 років. В той же самий час, зустрічаються роботи зарубіжних авторів, в яких показана ефективність та безпека застосування цього методу у дітей з 2-річного віку. У зв'язку з відсутністю підвищеного ризику розвитку системних реакцій при проведенні АСІТ у дітей з 2 років у порівнянні з дітьми, старшими 5 років, високою ефективністю лікування та наявністю вираженого профілактичного ефекту, як способу вторинної профілактики респіраторної алергії, метод АСІТ рекомендується використовувати у дітей з більш раннього віку (з 2 років).
Згідно зі статистичними даними, серед дітей клінік Європи при успішному проведенні імунотерапії досягається тривала ремісія у 95% хворих з бронхіальною астмою і у 82% дітей з алергічним ринітом, зменшується обсяг медикаментозної терапії. Але і в іноземних, і у вітчизняних джерелах зустрічаються описані випадки, коли алергенспецифічною імунотерапією не вдається досягти поліпшення стану дитини. Відкритим залишається питання про причини таких випадків та можливий взаємозв'язок між ними та фенотипами захворювання чи/або особливостями імунного статусу дитини, хворої на бронхіальну астму.
Критеріями ефективності проведеного лікування науковці вважають частоту і тяжкість симптомів захворювання, наявність загострень, потребу і обсяг медикаментозного лікування, потребу в госпіталізації. Однак джерел, що досліджують зв'язок клінічного поліпшення та певних маркерів імунної симтеми доволі мало. Крім того, більшість вчених досліджує вплив АСІТ на показники імунограми і не бере до уваги можливий вплив її на маркери апоптозу. Що є доволі дивним, адже особливості процесів апоптозу лежать в основі недостатнього розпаду клітин, що відповідають за вираженість алергічних проявів (мастоцити, тощо).



Другие статьи автора:

Сучасні уявлення про поширеність та етіопатогенетичні механізми бронхіальної астми у дітей

Поняття фенотипу та особливості перебігу бронхіальної астми

Прочитано 630 раз